La distorsione di caviglia

Vediamo più nello specifico di che si tratta

L’articolazione tibio-tarsica, comunemente chiamata caviglia, possiede una buona stabilità intrinseca grazie all’incastro che si presenta tra l’astragalo e i due malleoli (peroneale e tibiale), uniti da una robusta sindesmosi, con funzione di contenimento. La superficie a troclea dell’astragalo, più ampia anteriormente che posteriormente, permette una maggiore mobilità nella direzione della flessione plantare rispetto a quella dorsale, mentre i movimenti d’inversione e di eversione sono limitati dai legamenti che forniscono stabilità (medialmente, il legamento deltoideo, si oppone ai movimenti d’eversione, mentre, lateralmente, il legamento collaterale esterno, si oppone ai movimenti d’inversione della caviglia. Esso è formato da tre fasci distinti: il peroneo-astragalico anteriore, il peroneo-calacaneare ed il peroneo-astragalico posteriore). A supporto di questa struttura ci sono anche degli stabilizzatori dinamici che sono medialmente il muscolo tibiale posteriore ed il flessore comune delle dita e il flessore lungo dell’alluce, e lateralmente i muscoli peronei breve e lungo.

Le disfunzioni più comuni in cui può incorrere questa articolazione sono di tipo degenerativo (come per tutte le altre articolazioni) e di tipo traumatico,

Nella maggior parte dei casi la distorsione alla caviglia è provocata da un evento di natura traumatica come può accadere di frequente nella pallacanestro, nella pallavolo, nel calcio, nella pallamano e nel tennis, a causa dei gesti tecnici tipici di questi sport come la ricaduta da un salto su un solo piede, o talvolta su quello dell’avversario, i cambi di direzione, le finte di gioco, la scivolata, Secondo le statistiche gli sport dove questo trauma è più frequente, in ordine crescente, sono: pallavolo (56%), basket (55%), calcio (51%) e la corsa di resistenza (40%).

 Altre volte l’evento traumatico può essere causato da strade con avvallamenti, buche, strada dissestata o il semplice inciampare; possono concorrere infine anche deficit di natura posturale, calzature non idonee (come nel caso di scarpe con tacchi esagerati) e traumi passati. Può essere interessante anche citare uno studio che ha misurato il tempo della reazione muscolare durante la simulazione di una distorsione di caviglia poiché la struttura del piede è capace di influenzare gli aspetti di controllo neuromuscolare, essendo responsabile della stabilità posturale e della propriocezione. Il gruppo di osservazione comprendeva volontari con piede neutrale, con piede pronato e con piede supinato (stabilito misurando la distanza del tubercolo dello scafoide da terra). I risultati delle osservazioni hanno evidenziato che i partecipanti con struttura pronata o supinata del piede avevano tempi di reazione più lenti del muscolo peroneo lungo rispetto ai partecipanti con piede neutrale. Gli autori dello studio hanno trovato differenze anche per il muscolo tibiale anteriore e medio gluteo. Da ciò sembrerebbe derivare il fatto che anche la struttura del piede del soggetto può influire sulla possibilità di incorrere o meno in questo tipo di trauma.

Appare chiaro che la distorsione alla caviglia è una problematica piuttosto diffusa sia tra gli sportivi che tra le persone comuni e consiste nella perdita momentanea dei rapporti tra i capi ossei di tibia e perone con l’astragalo.

Come già detto i legamenti insieme ai muscoli, tendini e segmenti ossei assicurano la stabilità dell'articolazione. Queste strutture devono lavorare in maniera coordinata per garantire un corretto funzionamento ed un adeguato sostegno del peso del corpo, la caviglia deve essere sempre ben libera nei movimenti ed avere una buona stabilità.

Tibia e perone formano una loggia in cui viene accolto l’astragalo per consentire il movimento di quest’ultimo. Questa chiusura di forma garantisce un incastro molto stretto che non consente grandi movimenti laterali migliorando la stabilità dell'articolazione, di conseguenza se un movimento è troppo ampio, oltre il range di movimento dell'articolazione, muscoli, legamenti e tendini che la compongono possono subire delle lesioni che vanno dallo stiramento alla rottura

Quali sono le strutture che maggiormente vengono sollecitate da un trauma distorsivo della caviglia?

I legamenti del collo piede possono essere distinti in esterni ed interni. La conformazione scheletrica della caviglia, e la maggiore resistenza delle strutture legamentose mediali, spiegano perchè sono più frequenti le sollecitazioni traumatiche in inversione e le lesioni del legamento collaterale esterno. I legamenti del comparto esterno sono costituiti da: legamento collaterale esterno (formato da leg. astragalo-peroneale, peroneo calcaneare e perneo-astragalico posteriore) e il leg. Tibio Peroneale sia anteriore che posteriore. Fanno parte dei legamenti del compartimento interno: il leg. collaterale interno denominato leg. deltoideo.



La distorsione alla caviglia si verifica quando l'articolazione della caviglia si piega o si torce in modo eccessivo. Le distorsioni più frequenti interessano la parte esterna della caviglia e provocano dolore e gonfiore immediati. Solitamente il dolore è localizzato davanti e sotto il malleolo peroneale. Il movimento tipico avviene quando la punta del piede è rivolta verso il basso e la caviglia ruota bruscamente all'interno.

L'entità della distorsione dipende dall'energia che viene esercitata sulla caviglia, per cui non sempre dipende dal tipo di caduta o dalla velocità della corsa, ma possono concorrervi altri elementi quali il peso dell’individuo e il meccanismo con cui avviene l’infortunio. Un soggetto obeso, ad esempio, può subire danni rilevanti anche in seguito a una caduta banale. Una distorsione provoca una serie di eventi che si susseguono secondo una sequenza piuttosto precisa. Le strutture di sostegno, cioè, si lesionano una di seguito all'altra seguendo un iter preciso: Durante il movimento di inversione il primo legamento interessato dal trauma è quasi sempre il peroneo-astragalico anteriore e, se l’intensità della sollecitazione lesiva non si esaurisce, sono coinvolti i legamenti peroneo-astragalico posteriore e il peroneo-calcaneare. Nelle sollecitazioni di eversione, data la robustezza del legamento deltoideo, la prima struttura interessata dal trauma è il malleolo esterno che può fratturarsi.

Talvolta vi è un’infiammazione dei tendini peronieri.

Le distorsioni in eversione che provocano la frattura malleolare sono diagnosticate tramite una radiografia e sono curate secondo linee guida internazionali ortopediche che prevedono ingessatura o intervento, riposo funzionale e riabilitazione dopo circa 30/40 giorni. Bisogna ricordare anche che in una distorsione mediale della caviglia , a seconda della gravità della lesione in eversione, può essere presente anche il dolore nella parte laterale della caviglia, a causa dell’impingement dell’astragalo e del malleolo laterale. Generalmente la frattura è accompagnata da uno qualsiasi di questi sintomi:

(1)dolorabilità lungo la punta del bordo posteriore del malleolo laterale,
(2) una sofferenza al di sopra del malleolo mediale,
(3) l’incapacità del paziente di sopportare il peso,

(4)dolorabilità con la palpazione alla base del quinto metatarso,
(5) dolorabilità del tubercolo dello scafoide



Un altro tipo di distorsione che può singolarmente o in concomitanza con un problema tibio-astragalico, è la “high ankle sprain” (distorsione alta della caviglia). Essa avviene nella regione di contatto tra perone e tibia (sindesmosi tibio-peroneale), superiormente al complesso della caviglia. Le lesioni alla sindesmosi tibio-peroneale distale viene comunemente chiamata “alta distorsione alla caviglia” e può verificarsi con una rotazione esterna del piede e/o un’estrema dorsiflessione di caviglia. In questa condizione, sono quasi sempre presenti dolore e gonfiore prossimale che si estende al legamento tibio-peroneale anteriore nonché alla porzione posteriore della caviglia. La palpazione dello spazio interosseo e l’uso della compressione, della rotazione esterna, e alcune prove di compressione in flessione dorsale possono essere utili nella diagnosi. Tuttavia, un recente studio ha rilevato che in quelli con una distorsione acuta alla caviglia, un esame clinico può essere inadeguato per individuare una lesione da distorsione alta di caviglia

Altri due meccanismi traumatici più rari sono l’iperflessione plantare, tipica del calcio, dove l’atleta urta violentemente il collo del piede contro il terreno o il piede dell’avversario, e l’iperflessione dorsale, nella quale la troclea astragalica tende ad impegnarsi nella pinza bimalleolare allargandola.

Cosa fare in caso si verifichi una distorsione alla caviglia?

Innanzitutto occorre ricordare che qualora si riporti una distorsione alla caviglia in luoghi avversi, lontano da possibili soccorsi, è bene non togliersi la scarpa per esaminare la lesione. Il conseguente dolore associato a gonfiore potrebbe infatti ostacolare il reinserimento del piede nella scarpa.

Nel caso si verifichi un trauma distorsivo viene applicato in fase acuta un protocollo denominato Price (P= protezione. Proteggere le articolazioni coinvolte in una distorsione di caviglia non significa sospendere qualsiasi attività o movimento, ma evitare attività che aumentano il dolore oltre la soglia di tollerabilità. R= riposo. I= ice (ghiaccio). C=compressione. E= elevazione).

Può essere necessario, in alcuni casi, bloccare l'arto interessato dalla distorsione mediante bendaggio o apparecchio gessato.

Grazie all’ ecografia e alla risonanza magnetica può essere diagnosticata l’entità della lesione legamentosa. Vanno in genere eseguite dopo 72 ore dal trauma. La radiografia viene richiesta laddove si pensi ad una frattura che viene messa in evidenza da tale indagine strumentale.

A seconda della gravità si possono presentare diversi gradi di lesione:

lesioni di I grado, quando si ha una rottura parziale del peroneo-astragalico anteriore,

lesioni di II grado, quando è coinvolto nella lesione anche il peroneo-calcaneare,

lesioni di III grado quando si ha la rottura completa di tutti e tre i fasci legamentosi del collaterale esterno.

Le lesioni di 1 e 2 grado vengono curate con terapia conservativa, terapia medica e riabilitativa. Il grado 3 di lesione legamentosa viene curato solo con la terapia chirurgica.

La Riabilitazione

Dopo una distorsione di medio-grave entità le fasi per la riabilitazione ottimale della caviglia sono 3:

1)Periodo di immobilizzazione più o meno lungo in accordo con lo specialista ortopedico e fisioterapia per la diminuzione del gonfiore e del dolore. Molto importante risulta la Riabilitazione Fisioterapica che interviene in fase sub acuta dove Il fisioterapista eseguirà mobilizzazioni della caviglia e del piede allo scopo di favorire la corretta cicatrizzazione dei tessuti molli lesionati e il recupero dell’articolarità. Sebbene il dolore e il gonfiore migliorino velocemente, più del 70% delle persone continua ad avere problemi. Infatti, fino all’80% delle persone subirà un’altra distorsione di caviglia.

"Una caviglia lesa e instabile rappresenta il presupposto di distorsioni recidivanti , si comprende quindi l' importanza di una buona rieducazione dopo un episodio distorsivo" Anche dopo che il trauma è stato curato si ha una percentuale variabile di pazienti, che va dal 10% al 30%, che lamentano una sintomatologia cronica caratterizzata da sinoviti, tendinopatie, rigidità, aumento di volume, dolore ed insufficienza muscolare, associati o meno ad instabilità del collo del piede con difficoltà a deambulare su terreni irregolari o episodi distorsivi recidivanti, a prescindere dal trattamento dell'episodio acuto. Questo avviene perché il danno del trauma distorsivo non avviene solo a carico del tessuto legamentoso, ma anche del tessuto nervoso e muscolo-tendineo, intorno al complesso della caviglia.

 Ciò suggerisce che è importante curare meglio le distorsioni di caviglia. Infatti una ricerca pubblicata sul JOSPT nel numero di Luglio 2013 esamina e confronta i risultati di un programma di esercizi domiciliari con un programma di trattamento più complesso composto di terapia manuale ed esercizio supervisionato.

I pazienti che hanno ricevuto il programma di terapia manuale ed esercizio supervisionato hanno ottenuto una riduzione del dolore pari circa al 70% dopo 4 settimane e più del 92% dopo 6 mesi. Al contrario, i pazienti che hanno ricevuto unicamente il programma di esercizio domiciliare hanno ottenuto solamente una riduzione del dolore pari al 39% dopo 4 settimane e dell’80% a 6 mesi. Tra i pazienti del programma di terapia manuale ed esercizio supervisionato, l’abilità di eseguire le attività quotidiane è migliorata dal 66% alla prima valutazione all’87% dopo 4 settimane e del 97% dopo 6 mesi. Nel frattempo, quelli che hanno partecipato solamente al programma di esercizio hanno ottenuto un miglioramento della funzionalità fino al 73% dopo 4 settimane e all’88% dopo 6 mesi

I ricercatori hanno concluso che la combinazione di terapia manuale ed esercizio supervisionato era superiore al solo programma di esercizio domiciliare nel trattamento delle distorsioni di caviglia perché il programma combinato consentiva una maggiore riduzione del dolore ed un miglioramento della funzionalità.

2) Riabilitazione fisioterapica, recupero dell’equilibrio e rieducazione al passo, miglioramento della propriocezione. La riabilitazione propriocettiva (cioè gli esercizi mirati a stimolare e rieducare la sensibilità propriocettiva, quella capacità che ci permette di conoscere anche ad occhi chiusi la posizione del nostro corpo e dei suoi segmenti nello spazio) risulta fondamentale nella distorsione di caviglia per prevenire recidive e per riequilibrare e normalizzare i recettori podalici che hanno subito un’ alterazione della trasmissione degli impulsi. Infatti la ginnastica su tavola instabile è essenziale per ripristinare il circuito che veicola le informazioni dal “sistema nervoso centrale alla periferia”.

In particolare, la rieducazione propriocettiva nel caso della caviglia deve proporsi come fine quello di far acquistare all' articolazione tibio-tarsica una maggiore coordinazione nelle contrazioni muscolari e delle leve ossee, in relazione al movimento per creare gli aggiustamenti necessari affinché il corpo si mantenga in equilibrio costante.



3) Rinforzo muscolare e ritorno al gesto atletico. E’ fondamentale considerare anche il rinforzo muscolare, in quanto un buon trofismo dei muscoli riduce il rischio di lesioni recidivanti e permette al paziente un recupero più efficace per ritornare ai livelli di prima del trauma. E’ buona prassi iniziare con esercizi molto leggeri, divisi in più serie con poche ripetizioni per incrementare gradualmente il grado di difficoltà, il numero di ripetizioni ed il carico degli esercizi.

Recupero del gesto

Quando l’atleta non avvertirà più dolore durante la deambulazione e non presenterà ipermobilità alle manovre dinamiche, si potrà intraprendere l’ultima fase riabilitativa con sedute atletiche che prevedono la corsa, prima lenta e rettilinea, poi a ritmo sostenuto, quindi a zig-zag ed in salita, e allenamento specifico della disciplina praticata

La fase relativa al recupero del gesto atletico, è mirata non solo al recupero della meccanica del passo normale, ma al recupero ottimale per tornare a svolgere attività fisiche come prima dell'infortunio 

Anche la riabilitazione in acqua risulta molto efficace per questo tipo di infortunio e prevede l'esecuzione di esercizi, molte volte gli stessi che si eseguono in palestra, con il corpo parzialmente immerso nell'acqua.

Questo tipo di riabilitazione sfrutta alcune leggi fisiche (come: il Principio di Archimede e la Reazione Viscosa dei fluidi).

Tempi di recupero

Una delle necessità più sentite dai pazienti è quella di capire quanto tempo sarà necessario dedicare al recupero prima di tornare alla situazione precedente l’infortunio. È doveroso ribadire il concetto che se non si segue un corretto programma riabilitativo la caviglia può diventare instabile, e si può instaurare una situazione in cui le recidive sono frequenti.

Detto questo il tempo necessario per il recupero funzionale completo, qualunque sia il trattamento riservato al paziente (chirurgico o conservativo), varia dalle 3 alle 5 settimane; il tempo necessario prima di tornare al lavoro varia dalle 4 alle 7 settimane; e prima che il paziente possa ritornare alla pratica sportiva occorrono 10 settimane. In genere una lesione legamentosa a carico del legamento astragalo peroneale anteriore guarisce completamente in circa 3 mesi.

I tempi di recupero, di solito, negli sportivi professionisti sono più corti perché il tempo riservato alla riabilitazione è molto maggiore rispetto ad esempio ad uno sportivo amatoriale.

Più nello specifico, se volessimo valutare i tempi di recupero, in base al livello di gravità della distorsione della caviglia potremmo tenere in considerazione questo specchietto:

• Grado 1: da 1 a 2 settimane;
• Grado 2: da 15 giorni fino a 1 mese e mezzo;
• Grado 3: per le lesioni gravi, che spesso necessitano di intervento chirurgico in artroscopia, i tempi di recupero vanno da 1 mese fino a 3 mesi salvo complicazioni.

Nel caso siate incorsi in questo tipo di trauma conviene comunque affidarsi all’esperienza di un Fisioterapista per evitare recidive, per effettuare il corretto rinforzo muscolare e per tornare alla propria attività sportiva.

Per qualsiasi informazione non esitate a contattarmi.

GRAZIE